DIAGNOSTICO DE PSORIASIS

ANAMNESIS

• Duracion de las lesiones

Suelen ser de MESES,  aunque pueden aparecer de forma brusca  como la psoriasis en gotas aguda o la pustulosa generalizada VON ZUMBUSCH.

• sintomas cutaneos

EL PRURITO  puede ser frecuente , especialmente en el cuero cabelludo y en las psoriasis anogenitales.

• sintomas generales

artritis, fiebre y sindrome de enfermedad aguda con debilidad,escalofrios, fiebre EJEMPLO PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA DE VON ZUMBUSCH.

EXPLORACION FISICA 

1. LESIONES CUTANEAS

Pueden ser papulas y placas con descamacion nacarada a veces con pustulas y eritrodermia.,con color rosa salmon, de forma redondeada, oval,policiclica o anular...Pueden ser lesiones unicas o lesiones localizadas en algunas zonas o de forma generalizada o universal  siguen genesralmente un patron BILATERAL con especial predileccion por areas de presion y zonas intertriginosas.

1. PELO Y UÑAS

La caida del pelo-alopecia- es un dato raro en estos procesos, las uñas de las manos y de los pies se afectan  con frecuencia 25% asociadas a artritis, las alteraciones ungueales son formacion de fovea a la presion,onicolisis y manchas amarillas debajo de la uña-mancha de aceite.

1. ARTRITIS

Se dan dos tipos 

• artritis distal

es SERONEGATIVA sin nodulos subcutaneos, afecta a las articulaciones interfalangicas distales de manos y pies.

• artritis psoriasica mutilante 

con erosion osea y osteolisis y finalmente anquilosis que afecta de forma especial en zonas sacroiliacas,caderas y zona cervical con espondilitis anquilosante se ve especialmente en la forma de psoriasis pustulosa y en la eritrodermica.

CLINICA DE LA PSORIASIS

La lesion elemental  de la psoriasis es una mancha rosada o rojo intenso redondeada u oval de tamaño variable con bordes netos y a veces ligeramente sobreelevada recubierta por abundantes escamas secas blanquecinas, nacaradas y friables con un componente eritematoso como un anillo congestivo alrededor de las escamas y en ocasiones se halla limitado por  un halo blanquecino SIGNO DE VORONOFF.
En la exploracion fisica si realizamos raspado metodico de Brocq  . los primeros golpes se desprenden abundantes fragmentos pulverulentos de las escamas y queda una superficie blanca opaca SIGNO DE LA MANCHA DE CERA.
a continuacion el raspado  desprende  en bloque una fina lamina epidermica  SIGNO DE LA PELICULA DESPEGABLE DE DUNCAN-BUCKLEY .
y finalmente aparece un enrojecimiento brillante  con un punteado hemorragico y o brotan diminutas gotas de sangre. SIGNO DEL ROCIO HEMORRAGICO DE AUSPITZ.

segun el tamaño y morfologia de las lesiones hablamos de distintos tipos de psoriasis

• psoriasis en gotas,en placa,numular,universal generalizada,anular,....

En funcion de su intensidad y de su persistencia en el tiempo.

La distribucion topografica de esta dermatosis es caracteristica con tendencia a la SIMETRIA y gran predileccion por las zona de codos, rodillas,superficie pretibial,region lumbosacra , cuero cabelludo , uñas..

La evolucion de la psoriasis suele ser CRONICA con brotes de varias semanas o meses.

Los brotes iniciales casi siempre es psoriasis en gotas en el tronco con un caracter agudo y precedido  de proceos infecciosos como faringitis, amigdalitis.... esto es comun en la infancia y adultos jovenes, estas lesiones pueden desaparecer pero dejan como secuelas acromias o pigmentaciones residuales.

existe en la psoriasis el FENOMENO DE KOEBNER ante el mas minimo traumatismo  al cabo de 1-2 semanas aparecen lesiones caracteristicas  lineales o zoniformes.

Puede aparecer tambien psoriasis en el lactante y en la infancia.

Segun la localizacion se clasifican distintos tipos de psoriasis

• psoriasis del cuero cabelludo y cara
• psoriasis invertido
• psoriasis palmoplantar
• psoriasis de las mucosas
• psoriasis ungueal

LAS FORMAS CLINICAS GRAVES O COMPLICADAS SON

1. PSORIASIS pustulosa
2. psoriasis eritrodermica
3. psoriasis artropatica
4. sobreinfeccion.

ETIOPATOGENIA DE LA PSORIASIS

FISIOPATOLOGIA
En la psoriasis el tiempo de renovacion epidermica esta disminuido ,quiza debido a un acosrtamiento del ciclo celular y a un aumento en la proporcion de celulas en el deposito de division,La dermis y la epidermis parecen responder como un unico sistema, los cambios en la zona queratinica de la epidermis y los cambios inflamatorios de la dermis pueden iniciar los cambios en la epidermis
Existe una alteracion en el nivel de nucleotidos ciclicos  con dimsinucion del AMP c
ETIOPATOGENIA 
aunque la causa se desconoce  se sabe que los linfocitos T  desempeñan un papel fundamental en el desencadenimiento y mantenimiento de la enfermedad

la dividiremos en 5 apartados claves

• LA PREDISPOSICION GENETICA

El caracter heredofamiliar de esta dermatosis  es evidente en cerca del 30% de los casos, se transmite de una forma autosomica,dominante poligenica con escasa y variable penetrancia, se estima que los genes responsables de la psoriasis  estan en la proximidad del locus  HLA  del  6º par cromosomico.

• FACTORES METABOLICOS

alteracion del metabolismo del acido araquidonico,

alteracion de las proteasas /antiproteasas

menor sensibilidad de la adenilciclasa con disminuacion del AMP c y aumento del GMP c  que repercuten sobre la proliferacion y maduracion celular.

• FACTORES INMUNOLOGICOS

El deposito de inmunoglobulinas, complemento, ANA y antiestrato corneo en los psoriasicos  determinan la atraccion de POLINUCLEARES NEUTROFILOS cuyas enzimas lisosomiales  ocasional alteraciones de las membranas de los queratinocitos.

Existe un aumento serico de la IG A en  un 20% de los pacientes, hallazgo de inmunocomplejos circulantes, cierto deficit de la inmunidad celular, y en las epidermis psoriasica hay alteraciones en las celulas de Langerhans.

• RETROVIRUS

• FACTORES DESENCADENANTES

el roce, presion ,traumatismso, FENOMENO DE KOEBNER , las infecciones estreptococo beta hemolitico, virus,emociones intensas stress, obesidad  y diversos farmacos empeoran o facilitan  la erupcion tales como AINES,corticoides ,antipaludicos, betabloqueantes,sales de litio..alcohol ,interferon,antidiabeticos orales,indometacina, el clima el frio empeora la psoriasis y el calor  y los baños de sol los mejoran.

 El  tabaco y alcohol empeoran la enfermedad.

EL RESULTADO FINAL SERA UN AUMENTO DE LA VELOCIDAD DE PROLIFERACION DE LOS QUERATINOCITOS Y UNA RESPUESTA INFLAMATORIA EN LA DERMIS Y EPIDERMIS.

pero los desencadenantes iniciales en la formacion de las lesiones de la psoriasis todavia sigue sin aclararse.

PSORIASIS

La PSORIASIS es una enfermedad de base GENETICA, hereditaria y de probable patogenia AUTOINMNUNE.
Destacamos dos tipos de Psoriasis

• PSORIASIS EN GOTAS

Se presenta en forma de papulas eritematoescamosas que afectan al tronco,extremidades y cuero cabelludo.

Las lesiones estan bien delimitadas y el rascado pone de manifesto la existencia de una descamacion blanco-nacarado

Cursa en brotes  y aparece con frecuencia a los 15-20 dias de una amigdalitis estreptocococica, tipica de pacientes JOVENES con mejor evolucion que la psoriasis en placas, ya que suele responder al tratamiento y   a veces  autoinvolucionar

El 50% de estos pacientes evoluciona a una psoriasis en placas, es importante evitar los traumatismos y el rascado mantener la piel bien hidratada y los baños de sol.

La psoriasis en GOTAS suele responder al tratamiento topico de CORTICOIDES POTENTES, analogos de la vitamina D como calcipotriol,tacalcitol,calcitriol., Retinoides topicos como el tazaroteno y pomadas de alquitran o de ditranol  como son antralinas.

• PSORIASIS EN PLACAS

Se caracteriza por la presencia de placas de color rojo intenso con abundante descamacion nacarada  y bordes bien definidos, Afecta al cuero cabelludo, los codos , las rodillas la superficie de extension de las extremidades, la region sacra y la region genital y perianal.

Con frecuencia produce afectacion UNGUEAL 

Las formas leves con afectacion de menos del 5% de la superficie corporal  puede ttratarse con POMADAS DE CORTICOIDES POTENTES , con analogos de la vitamina D  o de tazaroteno o con pomadas de alquitranes  o de antralina..

En los pacientes con Psoriasis moderada 5-20% de extension  o grave mas del 20%  de la piel afectada,son mas efectivos LA FOTOTERAPIA  UVB, LA FOTOQUIMIOTERAPIA PUVA, los tratamientos sistemicos como ACITRETINO, METOTREXATE, O CICLOSPORINA 

o los tratamientos BIOLOGICOS COMO INFLIXIMAB,ETANERCEPT, ADALIMUMAB O USTEKINUMAB.

MELANOMA

Es un tumor maligno derivado de los MELANOCITOS
Su incidencia esta aumentado de forma significativa en los ultimos años  por aumento de actividad al aire libre y la costumbre de tomar el sol.
Se presenta como una macula o maculopapula pigmentada  con zonas de color marron claro o eritematoso, junto con otras mas oscuras , incluso NEGRAS, con un borde irregular que ha crecido durante los ultimos meses.

SE DESCRIBEN 4 VARIANTES

• Melanoma sobre lentigo maligno

Se presenta en la cara de una persona anciana . Si al cabo de los años aparece un nodulo en su interior probablemente haya desarrollado un melanoma invasor

• Melanoma de extension superficial

cuando aparece en el tronco o las extremidades de un paciente mas joven, al principio sigue un unico radial en forma de mancha de aceite y al cabo de unos meses desarrolla la fase de crecimiento vertical

• Melanoma nodular

es el mas dificil de diagnosticar ya que no presenta ninguna caracteristicas tipicas del borde irregular y se presenta como un nodulo negro azulado de crecimiento rapido

• Melanoma lentiginoso acral

el que aparece en la planta del pie o bajo una uña

TODAS ESTAS FORMAS CLINICAS SE HAN DE CONFIRMAR HISTOLOGICAMENTE MEDIANTE BIOPSIA.

PREVENCION DEL MELANOMA

Ante la llegada del verano es necesario medidas de proteccion solar como utilizacion

• gorras o sombreros
• cremas de alta proteccion
• tomar el sol de una forma gradual, y evitar en horas de maxima irradiacion como son desde las 12 horas hasta 16  horas

El prototipo humano con mayor riesgo es una mujer entre 40-45 años  de piel y ojos claros con exposiciones solares intensas e intermitentes desde la infancia, con quemaduras en la infancia, y con numerosos NEVUS congenitos o atipicos y con antecedentes familiares de melanoma.

LOS CONSEJOS SON FUNDAMENTALMENTE

• Tomar el sol con moderacion y con  proteccion adecuada con sombreros, y cremas de proteccion solar adecuadas que hagan de filtro tanto para los rayos UVA como UVB. 

DIAGNOSTICO DE LOS MELANOMAS

La mayoria de las veces los sospechamos por la clinica pero no olvidemos que hay que diferenciarlos de otros procesos como son

• NEVUS PIGMENTOCELULARES-nevus de SPITZ
• ANGIOMAS Y ANGIOQUERATOMAS TROMBOSADOS
• GRANULOMAS TELANGIECTASICOS

La duda suele plantearse  en neoplasias de pequeño tamaño  y corta evolucion  por tanto siempre  es mejor 

LA EXCISION QUIRURGUICA -CON BIOPSIA formando parte del acto operatorio con suficiente margen clinicamente indemne en periferia y profundidad.

Si es una tumoracion muy extensa  se actua como un melanoma.

LO QUE NO DEBEMOS HACER ES UNA BIOPSIA INCISIONAL  ANTE SITUACIONES DE SOSPECHA DE MELANOMA NI SITUACIONES EXPECTANTES ESTA EN JUEGO LA VIDA DEL PACIENTE  SIEMPRE ANTE LA MAS MINIMA SOSPECHA ENVIARLO AL DERMATOLOGO DE ZONA LO ANTES POSIBLE.

Cuando sospechamos un melanoma o lo aperenta existe una regla denominada A,B,C,D

Ante todo nevus 

• A-ASIMETRICO
• B-Bordes irregulares
• C-Coloracion muy oscura o irregular ,color cambiante,sangrante.
• D-Diametro aumenta  

EVOLUCION Y PRONOSTICO  DE LOS MELANOMAS

El pronostico depende  de factores relativos al paciente y al propio tumor 

El sistema de Breslow clasifica los melanomas segun el ESPESOR

Los niveles de CLARK  puntuan  los melanomas segun  la invasion de los tejidos desde el tipo I intradermico hasta tipo V que invade tejido subcutaneo

Existe tambien una estadificacion mediante la CLASIFICACION TNM 

Es muy importante LA EDUCACION SANITARIA Y SOCIAL PARA EVITAR SITUACIONES DE ALTO RIESGO AL CONSULTAR POR MELANOMAS MALIGNOS.